OF00.00-P-3000-09A

Formblatt zur Klärung zulassungs-rechtlicher Fragen, Hersteller-Bestätigungen und Technische Daten, Formular

TYP   124, 129, 163, 164, 168, 169, 170, 171, 201, 202, 203, 204, 208, 209, 210, 211, 215, 216, 219, 220, 221, 230, 240, 245, 251, 460, 461, 463

An DaimlerChrysler AG GSP/TPW Team Zulass.-Fragen HPC H208 (Werk 059) 71032 Böblingen Fax: +49 (0) 7031 - 90 - 66957

Absender/Firmenstempel Betriebs-Nr.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kostenstelle: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ansprechpartner: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterschrift: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .